Kava Kava: Κάβα: Ένα φυσικό βότανο με πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα κατά του άγχους

Τι είναι η Κάβα;

Kava (kava kava ή Piper methysticum) είναι ένα βότανο με μακρά ιστορία τελετουργικής χρήσης στην Ωκεανία. Το παραδοσιακό ποτό παρασκευάζεται από ρίζες καβά με εκχύλιση σε κρύο νερό. Η κατανάλωση του καβά παρέχει συνήθως ένα χαρακτηριστικό αποτέλεσμα χαλάρωσης χωρίς να είναι μεθυστικό ή παραισθησιογόνο, αν και οι υπερβολικές ποσότητες μπορεί να προκαλέσουν εμετό και πονοκέφαλο. Η παραδοσιακή χρήση του φυτού στην Ωκεανία είναι δημοφιλής και συνεχίζεται μέχρι σήμερα.

Οφέλη για την υγεία του Κάβα

Επιδράσεις κατά του άγχους

Η Κάβα περιέχει ενώσεις γνωστές ως καβαλακτόνες. Παρόλο που η τρέχουσα κατανόησή μας είναι ελλιπής, η kava φαίνεται να έχει αρκετές σχετικές δραστηριότητες που συμβάλλουν στις χαλαρωτικές ιδιότητες και επιδράσεις της.

Όπως και άλλα παραδοσιακά νευρικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης της βαλεριάνας , passionflower , λεβάντα , και βάλσαμο λεμονιού , η κάβα εμφανίζει επίσης επιδράσεις στον νευροδιαβιβαστή γάμμα-αμινοβουτυρικό οξύ (GABA) .             Το GABA είναι ο κύριος ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής στο κεντρικό νευρικό σύστημα, επιβραδύνοντας την εγκεφαλική δραστηριότητα. Ενώ οι καβαλακτόνες δεσμεύονται στους υποδοχείς GABA μόνο ασθενώς, φαίνεται να ενισχύουν έντονα τη δέσμευση άλλων μορίων. Μέσω της βελτίωσης της δέσμευσης αυτών των μορίων, οι καβαλακτόνες πιθανώς ενισχύουν τη δραστηριότητα του GABA.

Ωστόσο, σε αντίθεση με άλλες κοινές νευρικές ουσίες, η kava έχει επίσης ισχυρή επίδραση στους διαύλους νατρίου με πύλη τάσης (VGSC). Τα VGSCs είναι κανάλια που βρίσκονται στις κυτταρικές μεμβράνες και είναι σημαντικά για τη γενική νευρική λειτουργία. Τα ηλεκτρικά σήματα διαδίδονται κατά μήκος των νεύρων όταν ανοίγουν οι δίαυλοι νατρίου, παράγοντας μια νευρική ώση. Οι καβαλακτόνες φαίνεται να μπλοκάρουν τους διαύλους νατρίου, μειώνοντας τη συνολική εγκεφαλική και νευρική δραστηριότητα. Αυτό το αποτέλεσμα, σε συνδυασμό με την ενίσχυση της σύνδεσης με τους υποδοχείς GABA, εξηγεί πιθανώς τις αγχολυτικές επιδράσεις των παρασκευασμάτων καβά.

Αντιφλεγμονώδεις και αντιπηκτικές επιδράσεις

Οι πρώτες μελέτες σε ζώα τη δεκαετία του 1960 άρχισαν αρχικά να καταδεικνύουν σημαντικές αντιφλεγμονώδεις επιδράσεις του βοτάνου. Η έρευνα έδειξε μειωμένη φλεγμονή με το kava από την έκθεση σε πολυάριθμες ενώσεις και υπεριώδες φως.

Ο παράγοντας νέκρωσης όγκων-άλφα (TNF-άλφα) είναι ένα σημαντικό φλεγμονώδες κυτταρικό σηματοδοτικό μόριο. Σε αρκετές αυτοάνοσες καταστάσεις, η συνήθης φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει την αναστολή του TNF-άλφα. Αρκετές καβαλακτόνες από το kava φαίνεται να καταστέλλουν τον TNF-alpha. Οι ενδοτοξίνες είναι ενώσεις που βρίσκονται στην εξωτερική μεμβράνη αρνητικών κατά Gram βακτηρίων και προκαλούν έντονα φλεγμονώδεις αντιδράσεις. Σε ποντίκια στα οποία χορηγήθηκε μια θανατηφόρα δόση ενδοτοξίνης, η κάβα ήταν σε θέση να κάνει τα ποντίκια να αποκτήσουν ανοσία σε αυτό που κανονικά είναι μια θανατηφόρα φλεγμονώδης αντίδραση.

Αυτές οι αντιφλεγμονώδεις επιδράσεις φαίνεται επίσης να επεκτείνονται στη μείωση των επεισοδίων πήξης του αίματος που προκαλούνται από φλεγμονή. Οι επιδράσεις φαίνεται να εκδηλώνονται μέσω της αναστολής των φλεγμονωδών οδών που μεσολαβούν μέσω του αραχιδονικού οξέος, ενός προφλεγμονώδους λίπους.

Επιδράσεις που προάγουν τον ύπνο

Οι θεραπείες για το άγχος είναι συχνά ευεργετικές για την αϋπνία και αντίστροφα. Αν και υπάρχουν εξαιρέσεις, όπως η μελατονίνη , η οποία θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για τον ύπνο, οι περισσότερες φυσικές θεραπείες για το άγχος και την αϋπνία είναι κάπως εναλλάξιμες. Τα συνήθη φαρμακευτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την πρόκληση ύπνου είναι φάρμακα που συνήθως συνταγογραφούνται και για το άγχος.

Ως εκ τούτου, δεν θα πρέπει να αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι ορισμένες από τις κλινικές δοκιμές για τη βελτίωση της αϋπνίας με kava έχουν επίσης διαπιστώσει οφέλη. Μια πιλοτική μελέτη που διερεύνησε την καβά και τη βαλεριάνα για την αϋπνία που προκαλείται από το στρες διαπίστωσε οφέλη και από τις δύο θεραπείες. Τόσο τα επίπεδα του στρες όσο και η αϋπνία μειώθηκαν από την κάβα και τη βαλεριάνα.

Μια διπλή-τυφλή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή αξιολόγησε το kava για διαταραχές ύπνου που σχετίζονται με το άγχος. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι η kava βελτίωσε τον ύπνο και μείωσε το άγχος κατά τη διάρκεια των τεσσάρων εβδομάδων της μελέτης. Μια μεγάλη μελέτη που βασίστηκε στο διαδίκτυο διαπίστωσε ότι το kava δεν ήταν σημαντικά καλύτερο από το εικονικό φάρμακο για την αϋπνία, αν και πάλι λόγω της θεραπείας με εικονικό φάρμακο που παρείχε μεγάλα αποτελέσματα. Τόσο η kava όσο και το εικονικό φάρμακο μείωσαν τις βαθμολογίες σοβαρότητας της αϋπνίας σχεδόν κατά το ήμισυ στη μελέτη.

Χρειάζονται περισσότερες έρευνες για να αξιολογηθούν πλήρως οι επιδράσεις του καβά στην αϋπνία. Ωστόσο, αναγνωρίζοντας ότι η κάβα έχει αποδεδειγμένες ιδιότητες μείωσης του άγχους στις δημοσιευμένες έρευνες, φαίνεται πιθανό ότι η κάβα μπορεί να προσφέρει κάποια ανακούφιση από τα συμπτώματα, τουλάχιστον σε ένα υποσύνολο ασθενών με διαταραχές του ύπνου.

Έρευνες για τις αγχολυτικές επιδράσεις της Κάβα στον άνθρωπο

Μελέτες για τα οφέλη του καβά κατά του άγχους σε ανθρώπους φαίνεται να δείχνουν αρκετά σταθερά αποτελέσματα. Οι συστάσεις για τη θεραπευτική χρήση του φυτού για το άγχος χρονολογούνται πάνω από 100 χρόνια και βασίζονται σε παρατηρήσεις της παραδοσιακής χρήσης.

Μία από τις πρώτες αρχικές διπλές-τυφλές δοκιμές ήταν από τη Γερμανία το 1991. Η μελέτη διαπίστωσε σημαντική μείωση του άγχους μετά από μόλις μία εβδομάδα και οι βελτιώσεις συνεχίστηκαν για ένα μήνα. Η θεραπεία ήταν καλά ανεκτή χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες. Μια μεγαλύτερη δοκιμή το 1997 διήρκεσε ακόμη περισσότερο, 25 εβδομάδες, και διαπίστωσε και πάλι σημαντικά οφέλη με ελάχιστες παρενέργειες.

Μια ξεχωριστή διπλή-τυφλή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή αξιολόγησε τη μετάβαση από τα συνήθη φάρμακα για το άγχος, τις βενζοδιαζεπίνες, στην κάβα ως εναλλακτική λύση. Διαπίστωσαν καλή αποτελεσματικότητα, ανεκτικότητα και βελτίωση του άγχους κατά τη μετάβαση στην κάβα.

Ενώ μια μικρή δοκιμή της kava για τη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή δεν βρήκε σημαντικά οφέλη, η μελέτη ήταν μικρή και η απόκριση του εικονικού φαρμάκου ήταν ισχυρή. Τα άτομα που συμμετείχαν στη μελέτη με άγχος βελτιώθηκαν με το kava- αν και, το ίδιο έκαναν και τα άτομα που έλαβαν θεραπεία με εικονικό φάρμακο. Μια ξεχωριστή μικρή μελέτη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες διαπίστωσε μειωμένο άγχος με kava σε ένα μήνα, το οποίο μειώθηκε ακόμη περισσότερο σε τρεις μήνες. Μία από τις μεγαλύτερες εξαιρέσεις ήταν μια διαδικτυακή δοκιμή που διαπίστωσε ελάχιστες σημαντικές επιδράσεις του βοτάνου.

Μια μεγαλύτερη, χαμηλότερη δόση δοκιμής, χρησιμοποιώντας τη μισή από την τυπική ποσότητα θεραπείας των καβαλακτονών, διαπίστωσε επίσης κάποια οφέλη για το νευρωτικό άγχος. Ωστόσο, με τη χαμηλότερη δόση, οι βελτιώσεις δεν ήταν τόσο ισχυρές όσο σε προηγούμενες δοκιμές. Στη συνέχεια, μια μεταγενέστερη μελέτη αξιολόγησε τη θεραπεία με χαμηλότερες δόσεις kava για καταστάσεις άγχους. Ακόμη και με χαμηλότερες δόσεις, η θεραπεία ήταν αποτελεσματική στη μείωση του άγχους και καλά ανεκτή.

Ενώ υπάρχουν κάποιες πρόσθετες αρνητικές δοκιμές, οι ανασκοπήσεις έχουν γενικά επιβεβαιώσει ότι η kava φαίνεται να μειώνει το άγχος, με έναν συγγραφέα να δηλώνει ότι η kava έχει "ξεκάθαρη αγχολυτική δράση". Πιο πρόσφατες ανασκοπήσεις αναφέρουν ότι, αν και χρειάζονται περισσότερες έρευνες, η kava μπορεί να είναι πολλά υποσχόμενη για τη θεραπεία του άγχους και μπορεί να αποτελέσει μια επιλογή για βραχυπρόθεσμη θεραπεία του άγχους από 4 έως 8 εβδομάδες.

Ασφάλεια και τοξικότητα

Κάθε συζήτηση για τη φαρμακευτική χρήση της καβά πρέπει να περιλαμβάνει συζήτηση για την ασφάλεια. Ενώ η παραδοσιακή χρήση της kava δεν έχει συσχετιστεί με ηπατικά προβλήματα, έχουν αναφερθεί σπάνια περιστατικά ηπατικής βλάβης, ηπατικής ανεπάρκειας και θανάτου με ορισμένα εκχυλίσματα kava. Αν και είναι ανησυχητικό, αξίζει να έχουμε κατά νου ότι αυτά τα περιστατικά είναι σπάνια, πολύ σπανιότερα από την ηπατική τοξικότητα από ορισμένα συνήθη φάρμακα κοινής χρήσης, συμπεριλαμβανομένων των αντιβιοτικών, των αντιεπιληπτικών και των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ).

Από τις αναφορές περιστατικών για ηπατική τοξικότητα, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας εξέτασε τα δεδομένα το 2008. Υπήρχαν 93 περιπτώσεις, από τις οποίες μόνο 8 θεωρήθηκαν πιθανές λόγω της κατανάλωσης καβά- 53 άλλες περιπτώσεις ήταν πιθανές, αν και περιλάμβαναν συγχυτικούς παράγοντες.

Κατά την επανεξέταση των περιπτώσεων, διαπιστώθηκε ότι η ταυτόχρονη λήψη αλκοόλ σε συνδυασμό με την κάβα μπορεί να αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για ηπατική βλάβη. Για όποιον καταναλώνει kava, συνιστάται να απέχει από τον συνδυασμό του βοτάνου με αλκοόλ.

Φαίνεται επίσης πιθανό ότι τα παρασκευάσματα που προκάλεσαν προβλήματα παράγονται με μεθόδους διαφορετικές από την παραδοσιακή χρήση και με τη χρήση ποικιλιών φυτών που δεν χρησιμοποιούνται συνήθως για ανθρώπινη κατανάλωση. Παραδοσιακά, τα παρασκευάσματα ήταν μακαρίσματα με κρύο νερό από ρίζες από "ευγενή" φυτά καβά.

Noble Kava Versus Two-Day Kava

Τα κρούσματα ηπατικής τοξικότητας φαίνεται επίσης να ακολουθούν μια αλλαγή στον τύπο του καβά που καλλιεργείται και εξάγεται. Η ευγενής κάβα χρησιμοποιούνταν για παραδοσιακές τελετές, με την ευγενή κάβα να χρειάζεται τουλάχιστον τέσσερα χρόνια ανάπτυξης μέχρι τη συγκομιδή. Δυστυχώς, λόγω της μεγάλης ζήτησης, ένας από τους μεγαλύτερους παραγωγούς εκχυλίσματος καβά άρχισε να εξερευνά άλλες ποικιλίες του φυτού που φύονται στο Βανουάτου: το κύριο νησί της εμπορικής παραγωγής καβά.

Μετά από χημική ανάλυση, διαπίστωσαν ότι η "διήμερη" καβά αναπτύχθηκε ταχύτερα και περιείχε υψηλότερη περιεκτικότητα σε καβαλακτόνη. Αυτή η ποικιλία καβά ήταν παράνομη στην εξαγωγή για ανθρώπινη κατανάλωση και δεν χρησιμοποιήθηκε ποτέ σε παραδοσιακές τελετές. Ωστόσο, οι κανονισμοί αγνοήθηκαν και το φυτό χρησιμοποιήθηκε για την παρασκευή εκχυλισμάτων καβά με ακετόνη. Τα πρώτα κρούσματα ηπατικής τοξικότητας εμφανίστηκαν λίγο αργότερα.

Οι κλινικές δοκιμές του καβά που έδειξαν ασφαλή και αποτελεσματική χρήση του βοτάνου ήταν σχεδόν αποκλειστικά αλκοολούχα εκχυλίσματα από ευγενή φυτά καβά. Από το σύνολο των κλινικών δοκιμών, 14.114 άτομα έλαβαν παρασκευάσματα kava χωρίς καμία ένδειξη ηπατικής τοξικότητας ή προβλημάτων. Οι μελέτες διαπίστωσαν γενικά ότι το kava είναι ασφαλές και καλά ανεκτό. Με όλα αυτά να λέγονται, από αφθονία προσοχής, τα άτομα με γνωστά ηπατικά προβλήματα θα πρέπει να αποφεύγουν τα προϊόντα καβά. Η δοσολογία της kava δεν πρέπει επίσης ποτέ να υπερβαίνει τις συνιστώμενες τιμές.

Takeaway

Το Kava είναι ένα συναρπαστικό βότανο με μακρά ιστορία ασφαλούς, παραδοσιακής χρήσης. Η έρευνα φαίνεται να υποδεικνύει σημαντικά αποτελέσματα κατά του άγχους, αν και μπορεί να είναι καλύτερο για βραχυπρόθεσμη χρήση. Όταν τα κατάλληλα φυτά χρησιμοποιούνται και επεξεργάζονται σωστά, η καβά φαίνεται ασφαλής.

Ενώ υπάρχουν σπάνιες περιπτώσεις ηπατικής τοξικότητας, η βιβλιογραφία υποδηλώνει ότι οι περιπτώσεις αυτές σχετίζονται με ποικιλίες καβά δύο ημερών, που πιθανώς παρασκευάζονται με εκχυλίσματα ακετόνης, οι οποίες δεν εγκρίθηκαν ποτέ για εξαγωγή και ανθρώπινη χρήση. Όπως συμβαίνει με κάθε φυτικό προϊόν, η απόκτηση του βοτάνου από αξιόπιστους παραγωγούς είναι σημαντική για την ελαχιστοποίηση των κινδύνων.

Αναφορές:

1. Thomsen M, Schmidt M. Health policy versus kava (Piper methysticum): Η αγχολυτική αποτελεσματικότητα μπορεί να συμβάλει στην αποκατάσταση της φήμης μιας σημαντικής καλλιέργειας του Νότιου Ειρηνικού. J Ethnopharmacol. 2021;268:113582. doi:10.1016/j.jep.2020.113582
2. Singh YN, Singh NN. Θεραπευτικές δυνατότητες της κάβα στη θεραπεία των αγχωδών διαταραχών. Φάρμακα του ΚΝΣ. 2002;16(11):731-743. doi:10.2165/00023210-200216110-00002
3. Bruni O, Ferini-Strambi L, Giacomoni E, Pellegrino P. Φυτικά φάρμακα και η πιθανή επίδρασή τους στο GABAεργικό σύστημα και στον ύπνο. Θρεπτικά συστατικά. 2021;13(2):530. Published 2021 Feb 6. doi:10.3390/nu13020530
4. MEYER HJ. ANTAGONISTISCHE WIRKUNGEN GENUINER KAWA-PYRONE BEI EXPERIMENTELLEN ENTZUENDUNGEN UND FIEBER [ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΈΣ ΕΠΙΔΡΆΣΕΙΣ ΤΩΝ GEUNINE KAWA PYRONES ΣΕ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΈΣ ΦΛΕΓΜΟΝΈΣ ΚΑΙ ΠΥΡΕΤΌ]. Klin Wochenschr. 1965;43:469-470. doi:10.1007/BF01483859
5. Pollastri MP, Whitty A, Merrill JC, Tang X, Ashton TD, Amar S. Προσδιορισμός και χαρακτηρισμός ενώσεων που προέρχονται από το kava και μεσολαβούν στην καταστολή του TNF-alpha. Chem Biol Drug Des. 2009;74(2):121-128. doi:10.1111/j.1747-0285.2009.00838.x
6. Bian T, Corral P, Wang Y, et al. Η Κάβα ως κλινικό θρεπτικό συστατικό: Κava: Υποσχέσεις και προκλήσεις. Θρεπτικά συστατικά. 2020;12(10):3044. Δημοσιεύθηκε 2020 Oct 5. doi:10.3390/nu12103044
7. Gleitz J, Beile A, Wilkens P, Ameri A, Peters T. Αντιθρομβωτική δράση της καβα-πυρόνης (+)-kavain που παρασκευάζεται από το Piper methysticum στα ανθρώπινα αιμοπετάλια. Planta Med. 1997;63(1):27-30. doi:10.1055/s-2006-957597
8. Kinzler E, Krömer J, Lehmann E. Wirksamkeit eines Kava-Spezial-Extraktes bei Patienten mit Angst-, Spannungs-, und Erregungszuständen nicht-psychotischer Genese. Doppelblind-Studie gegen Plazebo über 4 Wochen [Επίδραση ενός ειδικού εκχυλίσματος kava σε ασθενείς με καταστάσεις άγχους, έντασης και διέγερσης μη ψυχωσικής αιτιολογίας. Διπλά τυφλή μελέτη με εικονικά φάρμακα για 4 εβδομάδες]. Arzneimittelforschung. 1991;41(6):584-588.
9. Volz HP, Kieser M. Εκχύλισμα Kava-kava WS 1490 έναντι εικονικού φαρμάκου σε αγχώδεις διαταραχές--μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή 25 εβδομάδων σε εξωτερικά ιατρεία. Φαρμακοψυχιατρική. 1997;30(1):1-5. doi:10.1055/s-2007-979474
10. Malsch U, Kieser M. Αποτελεσματικότητα του kava-kava στη θεραπεία του μη ψυχωσικού άγχους, μετά από προεπεξεργασία με βενζοδιαζεπίνες. Ψυχοφαρμακολογία (Berl). 2001;157(3):277-283. doi:10.1007/s002130100792
11. Connor KM, Davidson JR. Μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη του Kava kava στη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή. Int Clin Psychopharmacol. 2002;17(4):185-188. doi:10.1097/00004850-200207000-00005
12. Cagnacci A, Arangino S, Renzi A, Zanni AL, Malmusi S, Volpe A. Η χορήγηση Kava-Kava μειώνει το άγχος σε περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Maturitas. 2003;44(2):103-109. doi:10.1016/s0378-5122(02)00317-1
13. Gastpar M, Klimm HD. Θεραπεία των καταστάσεων άγχους, έντασης και ανησυχίας με το ειδικό εκχύλισμα Kava WS 1490 στη γενική πρακτική: τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, διπλή-τυφλή πολυκεντρική δοκιμή. Φυτοϊατρική. 2003;10(8):631-639. doi:10.1078/0944-7113-00369
14. Geier FP, Konstantinowicz T. Θεραπεία με Kava σε ασθενείς με άγχος. Phytother Res. 2004;18(4):297-300. doi:10.1002/ptr.1422
15. Faustino TT, Almeida RB, Andreatini R. Plantas medicinais no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada: uma revisão dos estudos clínicos controlados [Φαρμακευτικά φυτά για τη θεραπεία της γενικευμένης αγχώδους διαταραχής: ανασκόπηση ελεγχόμενων κλινικών μελετών]. Braz J Psychiatry. 2010;32(4):429-436. doi:10.1590/s1516-44462010005000026
16. Smith K, Leiras C. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του Kava Kava για τη θεραπεία των συμπτωμάτων άγχους: Μια συστηματική ανασκόπηση και ανάλυση τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών. Complement Ther Clin Pract. 2018;33:107-117. doi:10.1016/j.ctcp.2018.09.003
17. Ooi SL, Henderson P, Pak SC. Kava για τη Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή: Καβά: Ανασκόπηση των τρεχουσών ενδείξεων: Ανασκόπηση των τρεχουσών ενδείξεων. J Altern Complement Med. 2018;24(8):770-780. doi:10.1089/acm.2018.0001
18. Lehrl S. Κλινική αποτελεσματικότητα του εκχυλίσματος kava WS 1490 σε διαταραχές ύπνου που σχετίζονται με αγχώδεις διαταραχές. Αποτελέσματα μιας πολυκεντρικής, τυχαιοποιημένης, ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο, διπλά τυφλής κλινικής δοκιμής [δημοσιευμένη διόρθωση στο J Affect Disord. 2004 Dec;83(2-3):287]. J Affect Disord. 2004;78(2):101-110. doi:10.1016/s0165-0327(02)00238-0
19. Jacobs BP, Bent S, Tice JA, Blackwell T, Cummings SR. Μια διαδικτυακή τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή καβά και βαλεριάνας για το άγχος και την αϋπνία. Ιατρική (Βαλτιμόρη). 2005;84(4):197-207. doi:10.1097/01.md.0000172299.72364.95
20. Becker MW, Lourençone EMS, De Mello AF, et al. Μεταμόσχευση ήπατος και χρήση του KAVA: αναφορά περιστατικού. Φυτοϊατρική. 2019;56:21-26. doi:10.1016/j.phymed.2018.08.011
21. Brown AC. Ηπατική τοξικότητα που σχετίζεται με βότανα και συμπληρώματα διατροφής: Πίνακας αναφορών περιστατικών σε απευθείας σύνδεση. Μέρος 2 της σειράς 5. Food Chem Toxicol. 2017;107(Pt A):472-501. doi:10.1016/j.fct.2016.07.001
22. WHO, 2007. Αξιολόγηση του κινδύνου ηπατοτοξικότητας με τα προϊόντα Kava. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας Γενεύη. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43630/ 9789241595261_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y.